湖南省醫(yī)保局啟動“2018強(qiáng)化監(jiān)管年”行動

來源：省人力資源和社會保障廳 

原標(biāo)題：

　　湖南省醫(yī)保局啟動“2018強(qiáng)化監(jiān)管年”行動   

　　推行異地交叉稽查  選聘醫(yī)保監(jiān)督員 

　　醫(yī)保資金是老百姓的救命錢，醫(yī)保監(jiān)管只有進(jìn)行時，沒有完成時。記者日前從湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局獲悉，為進(jìn)一步做實和拓展去年下半年推出的 “醫(yī)保12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，貫徹落實今年5月1日即將施行的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，在今年年初確定2018年為“強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管年”的基礎(chǔ)上，近日正式制定并發(fā)布《 “2018強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管年”工作要點(diǎn)》，明確將構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系、多方聯(lián)動體系、多層次智能防控體系和常態(tài)化宣傳警示體系，在全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)全面啟動相關(guān)工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/span>

　　全面規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。從省本級做起，打造醫(yī)保監(jiān)管的各項制度規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)全省醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。包括建立醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算規(guī)程，逐步統(tǒng)一不同地區(qū)、不同業(yè)務(wù)處室審核的模式、方法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯(lián)動精準(zhǔn)病歷審核三種方式相結(jié)合的復(fù)合審核機(jī)制，對有爭議的不合理醫(yī)療費(fèi)用實行專家評審;建立新增協(xié)議機(jī)構(gòu)評估規(guī)程，完善新增協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的評估流程，規(guī)范同城區(qū)不同層級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估權(quán)限劃分;規(guī)范協(xié)議履行實地稽查規(guī)程，開展專項稽查行動，推行跨地區(qū)交叉稽查;健全投訴和舉報獎勵規(guī)程，建立健全投訴舉報臺賬管理制度，做到全程跟蹤記錄，事事有回復(fù)。同時探索制定醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范違規(guī)行為的認(rèn)定及罰則標(biāo)準(zhǔn)，健全協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的退出機(jī)制，并將異地就醫(yī)納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確參保地、就醫(yī)地的權(quán)責(zé)。

　　縱橫結(jié)合，構(gòu)建多方聯(lián)動體系。加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，充分調(diào)動和利用多方面的力量，取長補(bǔ)短，增強(qiáng)能力、提高效率。一方面是縱向聚集合力，加強(qiáng)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)聯(lián)動。探索建立跨地區(qū)調(diào)動監(jiān)管力量的機(jī)制，充分利用各市州現(xiàn)有的監(jiān)管隊伍、醫(yī)療專家等資源，逐步建立全省動態(tài)管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互支援機(jī)制，開展異地稽查、異地評審。試行全省同步的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)管中查處的違規(guī)行為，均在全省共享，共同考核、共同處罰、共同退出。另一方面，橫向借助外力，充分利用專業(yè)的、權(quán)威的第三方力量，逐步開展聯(lián)合行動或結(jié)論共享，提高監(jiān)管震懾力。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康委員會、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)，以及與商業(yè)保險公司或第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)與合作，并充分發(fā)揮廣大群眾的社會監(jiān)督作用，探索建立“社會監(jiān)督員”制度，面向社會各界選聘醫(yī)保監(jiān)督員，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行暗訪或明查，參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的常規(guī)決策聽證或現(xiàn)場稽查行動，提升監(jiān)管部門自身的約束力。

　　依托技術(shù)，構(gòu)建多層次智能防控體系。充分利用信息化的手段和技術(shù)，預(yù)防控制與事后查處相結(jié)合，提升監(jiān)管水平，精準(zhǔn)打擊虛假騙保等行為。逐步將醫(yī)療規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則的智能審核功能前移，在事前、事中提醒、警示，從源頭預(yù)防不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。逐步建立健全大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測，提高事后費(fèi)用審核準(zhǔn)確率，排查疑點(diǎn)和問題，為精準(zhǔn)的實地稽查提供指向。以互聯(lián)網(wǎng)為依托，構(gòu)建多方位的監(jiān)控系統(tǒng)，推行遠(yuǎn)程手機(jī)查房，推行智能手機(jī)APP應(yīng)用，建立網(wǎng)上投訴舉報途徑、探索網(wǎng)上病人回訪、病人網(wǎng)上評價，發(fā)布政策舉措等。積極推進(jìn)生物識別技術(shù)在身份認(rèn)證方面的應(yīng)用，逐步建立和完善人臉識別、圖像監(jiān)控等系統(tǒng)功能，嚴(yán)守入口關(guān)。

　　多措并舉，構(gòu)建常態(tài)宣傳警示體系。采取多種形式，保持大面宣傳態(tài)勢，樹立正反兩面典型，營造醫(yī)保監(jiān)管永遠(yuǎn)在行動的濃郁氛圍。繼續(xù)推進(jìn)“點(diǎn)對點(diǎn)”常態(tài)化警示制度，建立健全違規(guī)公示制度，試行協(xié)議機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信用等級管理，試行分片負(fù)責(zé)的日常巡查宣傳機(jī)制并定期進(jìn)行輪換。

　　附《工作要點(diǎn)》原文《《《 

　　湖南省醫(yī)療工傷生育保險經(jīng)辦系統(tǒng)“2018強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管年”工作要點(diǎn) 

　　貫徹落實十九大精神和以人民為中心發(fā)展思想，認(rèn)真實施《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，做實拓展“12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，立標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)手段、聚合力、建體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，切實維護(hù)基金安全，守護(hù)好廣大參保人員的“看病錢”、“救命錢”。

　　一、全面規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系 

　　從省本級做起，打造醫(yī)保監(jiān)管的各項制度規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)全省醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

　　(一)建立完善醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)規(guī)程

　　1.建立醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算規(guī)程。逐步統(tǒng)一不同地區(qū)、不同業(yè)務(wù)處室審核的模式、方法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯(lián)動精準(zhǔn)病歷審核三種方式相結(jié)合的復(fù)合審核機(jī)制，對有爭議的不合理醫(yī)療費(fèi)用實行專家評審。

　　2.建立新增協(xié)議機(jī)構(gòu)評估規(guī)程。完善新增協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的評估流程，規(guī)范同城區(qū)不同層級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估權(quán)限劃分，進(jìn)一步整合經(jīng)辦力量，提高辦事效率。

　　3.規(guī)范協(xié)議履行實地稽查規(guī)程。進(jìn)一步規(guī)范協(xié)議履行情況實地稽查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程，逐步完善和落實“雙隨機(jī)”機(jī)制。進(jìn)一步整合全省稽查力量，開展專項稽查行動，推行跨地區(qū)交叉稽查。

　　4.健全投訴和舉報獎勵規(guī)程。進(jìn)一步健全投訴舉報的受理、處置、反饋以及轉(zhuǎn)交辦理流程，建立健全投訴舉報臺帳管理制度，做到全程跟蹤記錄，事事有回復(fù)。

　　(二)探索制定醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.規(guī)范違規(guī)行為的認(rèn)定及罰則標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全省各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實際工作經(jīng)驗，進(jìn)一步歸納和總結(jié)，規(guī)范全省對醫(yī)保違規(guī)行為的認(rèn)定方法、認(rèn)定程序及判定標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)化的違規(guī)行為分檔歸類，分別制定出相對應(yīng)的詳細(xì)罰則和處理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)控自由裁量權(quán)。

　　2.健全協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的退出機(jī)制。進(jìn)一步健全對協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核辦法及標(biāo)準(zhǔn)，將日常管理與年度考核緊密結(jié)合，探索建立年度扣分制辦法。

　　3.健全統(tǒng)一的協(xié)議文本標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，統(tǒng)一全省的醫(yī)保協(xié)議文本格式及基本內(nèi)容。進(jìn)一步細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，將異地就醫(yī)納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確參保地、就醫(yī)地的權(quán)責(zé)。

　　二、縱橫結(jié)合，構(gòu)建多方聯(lián)動體系 

　　加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，充分調(diào)動和利用多方面的力量，取長補(bǔ)短，增強(qiáng)能力、提高效率。

　　(一)縱向聚集合力，加強(qiáng)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)聯(lián)動

　　1.整合資源，探索建立跨地區(qū)調(diào)動監(jiān)管力量的機(jī)制。加強(qiáng)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動，充分利用各市州現(xiàn)有的監(jiān)管隊伍、醫(yī)療專家等資源，逐步建立全省動態(tài)管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互支援機(jī)制，開展異地稽查、異地評審。

　　2.逐步規(guī)范全省同步的協(xié)議機(jī)構(gòu)管理機(jī)制。試行全省同步的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)管中查處的違規(guī)行為，均在全省共享，按照統(tǒng)一的考核扣分標(biāo)準(zhǔn)，以協(xié)議機(jī)構(gòu)為對象，不區(qū)分險種、不區(qū)分屬地，共同考核、共同處罰、共同退出。

　　3.進(jìn)一步提高同區(qū)域行動協(xié)同度。推動協(xié)議機(jī)構(gòu)屬地化管理，監(jiān)管行動的策劃、組織、指揮、處置等逐步向市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中。

　　4.進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。全面編制《業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》，定期或不定期開展規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和制度業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升經(jīng)辦隊伍業(yè)務(wù)水平和監(jiān)管能力。

　　(二)橫向借助外力，充分利用專業(yè)的、權(quán)威的第三方力量，逐步開展聯(lián)合行動或結(jié)論共享，提高監(jiān)管震懾力

　　1.加強(qiáng)與衛(wèi)生健康委員會、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)合作。探索案情線索或查處結(jié)論移交共享機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及參保單位、參保人員違規(guī)違法行為的處罰力度。

　　2.加強(qiáng)與商業(yè)保險公司或第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作。通過大病保險、補(bǔ)充保險等項目合作或政府購買服務(wù)的形式，引入外部力量，充實經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力。

　　3.充分發(fā)揮廣大群眾的社會監(jiān)督作用，探索建立“社會監(jiān)督員”制度。推行全民聯(lián)動，發(fā)揮社會力量參與監(jiān)管，進(jìn)一步落實居民醫(yī)?！叭墶惫局贫?面向社會各界選聘醫(yī)保監(jiān)督員，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行暗訪或明查，參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的常規(guī)決策聽證或現(xiàn)場稽查行動，提升監(jiān)管部門自身的約束力。

　　三、依托技術(shù)，構(gòu)建多層次智能防控體系 

　　充分利用信息化的手段和技術(shù)，預(yù)防控制與事后查處相結(jié)合，提升監(jiān)管水平，精準(zhǔn)打擊虛假騙保等行為。

　　(一)全面推行智能審核。逐步將醫(yī)療規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則的智能審核功能前移，在事前、事中提醒、警示，從源頭預(yù)防不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

　　(二)逐步推行大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)建設(shè)及應(yīng)用。逐步建立健全大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測，提高事后費(fèi)用審核準(zhǔn)確率，排查疑點(diǎn)和問題，為精準(zhǔn)的實地稽查提供指向。

　　(三)以“互聯(lián)網(wǎng)+”模式試行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督管理。以互聯(lián)網(wǎng)為依托，構(gòu)建多方位的監(jiān)控系統(tǒng)，推行遠(yuǎn)程手機(jī)查房，推行智能手機(jī)APP應(yīng)用，建立網(wǎng)上投訴舉報途徑、探索網(wǎng)上病人回訪、病人網(wǎng)上評價，發(fā)布政策舉措等。

　　(四)進(jìn)一步推進(jìn)生物識別技術(shù)的應(yīng)用。積極推進(jìn)生物識別技術(shù)在身份認(rèn)證方面的應(yīng)用，逐步建立和完善人臉識別、圖像監(jiān)控等系統(tǒng)功能，嚴(yán)守入口關(guān)。

　　四、多措并舉，構(gòu)建常態(tài)化宣傳警示體系 

　　采取多種形式，保持大面宣傳態(tài)勢，樹立正反兩面典型，營造醫(yī)保監(jiān)管永遠(yuǎn)在行動的濃郁氛圍。

　　(一)繼續(xù)推進(jìn)“點(diǎn)對點(diǎn)”常態(tài)化警示制度。在發(fā)送短信、郵件的基礎(chǔ)上，在協(xié)議醫(yī)院和協(xié)議藥店明顯位置張貼警示標(biāo)語，在網(wǎng)站及報紙等多渠道公布舉報電話，保持高壓態(tài)勢。

　　(二)建立健全違規(guī)公示制度。嚴(yán)查違規(guī)違法案件，建立公示制度，試行協(xié)議機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信用等級管理。

　　(三)試行分片負(fù)責(zé)的日常巡查宣傳機(jī)制。采取分片負(fù)責(zé)的辦法，開展日常巡查和走訪，宣傳政策，收集意見，指導(dǎo)工作，預(yù)防風(fēng)險，并定期進(jìn)行輪換。

　　(四)加強(qiáng)與新聞媒體的常態(tài)化合作。不定期發(fā)布監(jiān)管工作的新舉措、新進(jìn)展，持續(xù)保證嚴(yán)格監(jiān)管的社會氣氛。

　　湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局

　　2018年3月30日

轉(zhuǎn)自湖南民生網(wǎng)